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L’epifisiodesi è un intervento chirurgico che si pone come obiettivo quello di arrestare o rallentare la crescita di una cartilagine di accrescimento.

Le cartilagini di crescita (dette anche fisi) sono le strutture tipiche delle ossa dei bambini che consentono ai vari segmenti ossei di crescere in lunghezza. Semplificando, le fisi possono essere rappresentate come dischi di cartilagine disposti a entrambe le estremità di un osso, in cui le cellule cartilaginee si riproducono longitudinalmente e progressivamente ossificano, facendo così incrementare la lunghezza del segmento.

Tali cartilagini sono attive per tutta la crescita del bambino e terminano la loro attività con la maturità scheletrica, quando la cartilagine si chiude e viene completamente sostituita da osso.

foto epifisiodesi simmetrica
1. schema di ossa del bambino

Radiograficamente, essendo costituite da cartilagine (radiotrasparente) e non da osso (radioopaco), le fisi appaiono come linee più scure in prossimità delle due estremità delle ossa.

foto epifisiodesi simmetrica
2. aspetto radiografico delle cartilagini di accrescimento del ginocchio

Tipi di epifisiodesi

Gli interventi di epifisiodesi alterano la crescita di una cartilagine di accrescimento rallentandone o bloccandone la crescita nel punto in cui si effettua la procedura, ottenendo risultati diversi a seconda della parte di fisi che viene interessata dalla procedura. Possiamo quindi distinguere:

  • epifisiodesi simmetrica: la fisi viene rallentata in modo simmetrico, cioè sia nella parte interna che nella parte esterna. Questo determina un rallentamento globale della crescita del segmento operato, mentre continuerà a crescere il segmento controlaterale (cioè il femore o la tibia dell’altro lato, non operato, continueranno la loro crescita ordinaria);
  • epifisiodesi asimmetrica: la fisi viene rallentata solo su un versante, mentre la restante parte di cartilagine continua a crescere normalmente. Questo determinerà un effetto di deviazione della crescita, la cui direzione dipenderà dal punto in cui è stata rallentata la crescita: se viene rallentata la parte interna, continuerà solo la crescita esterna per cui la crescita devierà verso l’interno, e viceversa. La stessa cosa avverrà se si rallenta la parte anteriore o posteriore della cartilagine.

foto epifisiodesi asimmetrica
3. epifisiodesi simmetrica (a) e asimmetrica mediale (b) o laterale (c)

Epifisiodesi asimmetrica delle ginocchia

La crescita delle ginocchia viene modificata in maniera significativa attraverso l’uso di mezzi di sintesi di vario tipo (cambre, viti, placche da epifisiodesi) applicati sulla parte interna o esterna del ginocchio in modo da correggerne progressivamente l’asse.

foto epifisiodesi asimmetrica
4. epifisiodesi mediale per ginocchio valgo (a)
e laterale per ginocchio varo (b)

Il mezzo di sintesi più utilizzato attualmente è la cosiddetta placca per crescita guidata: ne esistono diversi modelli di diverse ditte (8-plate, Pedi-plate, ecc) che hanno la forma a 8 e vengono posizionate a cavallo della cartilagine di crescita e fissate all’osso mediante due viti, limitando così i rischi di spostamento dei mezzi di sintesi che erano frequenti con l’uso delle cambre.

foto epifisiodesi asimmetrica
5. esempio di placca applicata su femore e tibia (a);
in proiezione laterale (b) è visibile la forma a 8

Se correttamente applicate, le placche si divaricano progressivamente e determinano la correzione dell’asse, con una velocità proporzionale alla crescita dell’arto operato (cioè quanto più continua a crescere la parte della cartilagine su cui non è stata applicata la placca, tanto più rapida sarà la correzione).

foto epifisiodesi asimmetrica
6. paziente sottoposto a epifisiodesi laterale di tibia prossimale per morbo
di Blount prima dell’intervento (a) e a correzione ottenuta

Si tratta di procedure con effetto significativo, capaci di modificare notevolmente la crescita degli arti, e che possono dare risultati notevoli con interventi chirurgici di lieve entità. Come vedremo più avanti, gli arti inferiori possono essere operati simultaneamente e il paziente riprende a camminare rapidamente senza immobilizzazione.

foto epifisiodesi asimmetrica
7. paziente sottoposta a epifisiodesi mediale del femore distale per ginocchio valgo
in ipocondroplasia prima dell’intervento (a) e dopo due anni (b)

L’alternativa sarebbe invece quella di eseguire un’osteotomia, cioè tagliare l’osso, raddrizzarlo, fissarlo con un mezzo di sintesi e immobilizzarlo, con tempi di recupero molto più lunghi e intervenendo su un arto alla volta. Chiaramente nei pazienti a termine di crescita, non esiste la possibilità di effettuare un’epifisiodesi e l’unica alternativa rimane l’osteotomia. Motivo per cui è fondamentale che i pazienti vengano tempestivamente indirizzati all’ortopedico, in tempo utile per effettuare l’epifisiodesi.

foto epifisiodesi asimmetrica
8. osteotomia correttiva con placca e viti per ginocchio valgo

Le procedure descritte sono epifisiodesi di tipo temporaneo: una volta raggiunto l’obiettivo desiderato (cioè una volta raddrizzato l’asse), è possibile rimuovere i mezzi di sintesi in modo da far ripartire la crescita della cartilagine. Si tratta quindi di una procedura teoricamente reversibile.
Ci sono però due rischi da considerare:

  • il rischio di lesioni della cartilagine di crescita prodotti al momento dell’intervento e dalla placca stessa: una volta rimosse le placche, se è ancora presente crescita della cartilagine del versante opposto, il ginocchio continuerà comunque a deviarsi nella direzione della correzione, portando a un ipercorrezione
  • l’effetto rebound (rimbalzo): una volta rimosse le placche, la zona di cartilagine che era stata rallentata riprende a crescere in maniera eccessiva, portando a una recidiva del quadro

Per questo motivo, è necessario eseguire le procedure con la tecnica corretta ed è spesso preferibile (se è possibile aspettare) effettuare le procedure verso il termine della crescita, in modo da ottenere la correzione dell’asse e non avere più ulteriore crescita che rischia di provocare ipercorrezione o recidiva.

Nei casi in cui invece la deformità è marcata e il paziente è ancora piccolo, come nei casi di displasia scheletrica, è preferibile intervenire in piena crescita, rimuovere le placche una volta corretto l’asse dell’arto (oppure quando l’asse è lievemente ipercorretto) e verificare il comportamento dell’asse nel corso della crescita; eventualmente, è possibile ripetere la procedura in caso di recidiva del quadro stesso.

Valutazione preoperatoria

Sia per le ginocchia vare che per quelle valghe, vengono presi in considerazione aspetti clinici e radiografici.
Esula dagli obiettivi di questa scheda l’analisi delle problematiche legate alle deformità (instabilità, disturbi nella deambulazione, dolori, problematiche rotulee, ecc.) e alle possibili patologie di base che possono provocare il ginocchio valgo (idiopatico, post-traumatico, in displasie scheletriche, in ipoplasia, in rachitismo, ecc.) o varo (idiopatico, post-traumatico, in displasie scheletriche, morbo di Blount, ecc.).

È importante precisare che prima di prendere una decisione chirurgica (anche se si tratta di una procedura di lieve entità), non è sufficiente valutare clinicamente il paziente ma è consigliabile effettuare un esame radiografico corretto e misurare in maniera più oggettiva l’alterazione dell’asse.

foto epifisiodesi asimmetrica
9. radiografia degli arti inferiori eseguita in piedi controllando attentamente il posizionamento
degli arti: il valgismo non deve essere forzato o corretto (ossia le cosce devono appena sfiorarsi);
le rotule devono essere allo zenith, cioè in avanti; le ginocchia non devono essere piegate;
deve essere posizionato sotto il piede dell’arto più corto un rialzo per pareggiare la differenza
di lunghezza; devono essere visualizzati femore e tibia sulla stessa immagine in modo da poter
effettuare il calcolo degli assi; devono essere visualizzati il bacino e l’ala iliaca per verificarne
i nuclei di crescita (Risser e cartilagine triradiata). Si consiglia radiografia analoga per
le ginocchia vare, mantenendo i piedi affiancati e senza forzare il varismo.


È stato ormai dimostrato che basandosi solamente sulla misurazione clinica (come ad esempio sulla misurazione della distanza tra un malleolo e l’altro, DIM, per le ginocchia valghe) c’è un forte rischio di effettuare correzioni non necessarie. Non è infrequente vedere pazienti sottoposti a interventi di epifisiodesi asimmetrica solo per il riscontro di uno spazio aumentato tra un malleolo e l’altro, e che alla rimozione delle placche presentano sì una riduzione di questo spazio, ma in realtà hanno una grave alterazione in varismo dell’asse meccanico dell’arto.

foto epifisiodesi asimmetrica
10. radiografie di paziente sottoposto in altra sede a epifisiodesi per apparente valgismo:
preoperatorio (a) e a termine di correzione (b) (v. testo)


L’indicazione deve inoltre essere limitata a casi in cui l’alterazione dell’asse meccanico dell’arto sia significativa. Purtroppo, negli ultimi anni, a causa della relativa semplicità della metodica, si è assistito a un allargamento ingiustificato delle indicazioni per casi per i quali non è dimostrata la necessità di una correzione chirurgica.

Al Meyer la struttura di Ortopedia e traumatologia collabora attivamente con quella di Auxo-endocrinologia e insieme analizzano vari parametri al fine di calcolare nel modo più preciso possibile la tempistica della procedura. Tra i parametri che vengono analizzati generalmente ricordiamo:

  • la velocità di crescita in altezza: si chiede ai pazienti di portare alla visita tutte le ultime misurazioni di altezza effettuate
  • lo sviluppo puberale: viene effettuata una valutazione auxologica
  • l’età ossea utilizzando, a seconda dei casi, l’età al carpo, al gomito e i parametri pelvici

Secondo la nostra esperienza, calcoli fatti approssimativamente (valutando, per esempio, soltanto se le cartilagini del ginocchio sono più o meno aperte) o senza prendere in considerazione i suddetti aspetti (ad esempio, basandosi solo sull’età cronologica) portano spesso a mancate correzioni.

foto epifisiodesi asimmetrica
11. radiografia preoperatoria di paziente sottoposto a epifisiodesi asimmetrica
per ginocchia valghe: le cartilagini erano state valutate come aperte
(e quindi attive) ma la correzione ottenuta non è stata significativa

Intervento

In base alla valutazione preoperatoria, la procedura viene effettuata a livello del femore distale, della tibia prossimale o di entrambe, sul loro versante interno in caso di valgismo, su quello esterno in caso di varismo. Nella maggior parte dei casi, le placche vengono applicate sul femore distale mediale in caso di ginocchio valgo, e sulla tibia prossimale laterale in caso di ginocchio varo.

foto epifisiodesi asimmetrica
12. epifisiodesi mediale di femore e tibia (a), mediale di femore (b), laterale di tibia (c)

L’accesso chirurgico è limitato, circa cm 3-4. Sotto controllo radiografico, viene applicata la placca a cavallo della cartilagine di crescita e fissata con le viti all’osso.

Decorso postoperatorio, follow-up, complicanze

Generalmente, dopo l’intervento non viene applicata alcuna immobilizzazione. Dal primo giorno postoperatorio viene consentito al paziente di muovere il ginocchio, di effettuare esercizi per il recupero dell’articolarità e della forza muscolare e di alzarsi rapidamente in piedi; il paziente inizia quindi a camminare utilizzando due bastoni antibrachiali caricando progressivamente sull’arto operato. I bastoni vengono solitamente abbandonati dopo circa due settimane e il paziente riprende progressivamente una vita normale.
Tra le possibili complicanze la più frequente è la comparsa di tumefazione a carico del ginocchio operato, di solito di lieve entità e che si risolve nel giro di qualche giorno.
Viene stabilito un programma di controlli medici, inizialmente per verificare che il recupero della funzione del ginocchio sia regolare, poi per verificare l’effetto dell’intervento.

Per monitorare l’evoluzione della correzione i controlli si avvalgono, oltre che delle misurazioni cliniche, di esami radiografici, sia del ginocchio (per verificare che i mezzi di sintesi siano posizionati correttamente), sia panoramiche (vedi sopra) per verificare l’evoluzione dell’asse meccanico.
Nel complesso, come più volte sottolineato, si tratta di una procedura non invasiva per il paziente e con ottimi risultati.



Responsabile contenuti: Manuele Lampasi