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La lussazione e la sublussazione dell’anca sono condizioni patologiche piuttosto comuni nei bambini affetti da paralisi cerebrale, con una frequenza che varia dal 15-20% fino al 75% nei pazienti più gravi. Si tratta di una lussazione non presente alla nascita, ma che si sviluppa progressivamente nel corso degli anni.

Una serie di fattori (spasticità e retrazione dei muscoli, specie adduttori e ileopsoas, alterata propriocezione e inadeguato controllo muscolare, prolungate posture in adduzione dei pazienti, mancanza del carico, ecc) sono stati chiamati in causa per spiegare il processo per cui la testa del femore si allontana progressivamente dalla sua sede fino a lussarsi completamente, e si determinano marcate alterazioni anatomiche (intratorsione del femore, valgismo del collo del femore, sfuggenza dell’acetabolo, retrazioni tendinee, obliquità pelvica, ecc).

foto lussazione anca - trattamento
1. paziente di 13 anni affetto da tetraparesi spastica, lussazione dell’anca sinistra, sublussazione dell’anca destra

Gli operatori che seguono il paziente hanno il compito di mettere in atto dei programmi per riconoscere precocemente il peggioramento dei rapporti tra acetabolo (bacino) e femore e indirizzare i pazienti verso strutture in grado di correggere tali condizioni prima di arrivare a quadri gravi e difficilmente risolvibili.

Si rimanda a un’altra scheda per la descrizione delle problematiche correlate alla lussazione e dei protocolli consigliati per la sorveglianza della lussazione.

Una volta evidenziatasi l’alterazione dei rapporti articolari, è necessario prendere in considerazione il trattamento più adeguato, in relazione a una serie di fattori da valutare, tra i quali ricordiamo:

  • la gravità della lussazione (valutando parametri radiografici specifici)
  • l’evolutività del quadro, cioè la rapidità con la quale sta peggiorando
  • il quadro clinico (motilità dell’anca, sintomatologia, associazione con scoliosi, obliquità del bacino, colpo di vento, ecc)
  • il livello funzionale del paziente
  • le condizioni generali del paziente (eventuali rischi anestesiologici connessi)
  • l’età

foto lussazione anca - trattamento
2. paziente di 15 anni affetto da tetraparesi spastica, lussazione dell’anca destra e obliquità del bacino. Nel piano di trattamento dovrà essere considerata anche la severa scoliosi che influisce sull’obliquità del bacino

Nei quadri più lievi di iniziale alterazione dei rapporti articolari dell’anca vengono spesso presi in considerazione trattamenti conservativi (fisioterapia, iniezioni di botulino, tutori ortopedici che mantengono gli arti abdotti, cioè divaricati, per centrare meglio le anche). Purtroppo per la maggior parte di questi trattamenti non è mai stata dimostrata un'efficacia reale, e il risultato è spesso incerto.

Molti operatori consigliano già nei quadri più lievi di sospendere la statica, cioè di smettere di far alzare in piedi il paziente, per il timore che la situazione possa aggravarsi. Anche in questo caso esiste una certa controversia sull’argomento e in molti casi è invece consigliabile di proseguire la statica con l’obiettivo di far migliorare il controllo motorio del paziente.

Le maggiori evidenze di efficacia sono invece state riportate in seguito agli interventi chirurgici correttivi, in particolare degli interventi di ricostruzione di anca. Per tale motivo, è necessario che gli operatori che seguono quotidianamente i pazienti comprendano il momento giusto per inviare i pazienti verso centri specializzati; purtroppo è diffusa una sorta di paura atavica degli interventi ortopedici, e spesso i pazienti vengono inviati quando la situazione è grave e difficile da recuperare.

Interventi di ricostruzione dell'anca

Man mano che la testa del femore tende a lussarsi, si determinano, oltre alle retrazioni muscolari, alterazioni a livello del femore stesso (valgismo, antiversione), dell’acetabolo (sfuggenza), della capsula articolare (slargamento) e infine, della testa del femore (deformazione dell’epifisi, erosione della superficie articolare).

Gli interventi di ricostruzione hanno come obiettivo quello di ripristinare i corretti rapporti tra femore e acetabolo correggendo direttamente le alterazioni presenti, quindi per mezzo di osteotomie del femore, osteotomie del bacino e procedure sulla capsula articolare.

Generalmente nei casi più lievi è sufficiente effettuare un’osteotomia del femore, mentre in casi più accentuati si assocerà anche l’osteotomia del bacino; infine, i casi più compromessi potranno richiedere anche un intervento diretto sull’articolazione (riduzione cruenta e capsuloplastica).

Pertanto, è fondamentale un’analisi accurata della situazione effettiva, per capire a che livello va effettuata la correzione. Lo studio pre-operatorio si avvale principalmente di esami radiografici e di esame TC con ricostruzione tridimensionale. Infine, un’ulteriore analisi della stabilità dell’articolazione viene eseguita in sala operatoria, dove si effettua generalmente un’artrografia per verificare lo stato dell’articolazione.

foto lussazione anca - trattamento
3. TC con ricostruzione 3D e sottrazione del femore per studio della morfologia acetabolare: consente di identificare meglio la zona di copertura insufficiente dove effettuare la correzione

A. Osteotomia del femore prossimale. La parte più alta del femore viene sezionata, corretta e fissata nella direzione desiderata per mezzo di una placca e di viti (dopo qualche mese, in genere, si procede a rimuovere questa placca). Gli strumentari chirurgici più moderni in genere garantiscono una buona stabilità anche in caso di osso osteoporotico.
L’obiettivo è solitamente la varizzazione e la derotazione del femore e, nei casi in cui la lussazione è più grave, anche un accorciamento, in modo da ridurre le tensioni di tutte le strutture nel momento in cui si effettua la riduzione.

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4. paziente di 10 anni affetto da tetraparesi spastica e lussazione dell’anca sinistra. Il paziente è stato prima sottoposto a impianto di pompa al Baclofen presso la Neurochirurgia del Meyer (a) e successivamente a osteotomia del femore sinistro (b)

B. Osteotomia pelvica. Nei casi più severi, il bacino si deforma e il tetto (cioè la parte di bacino dove dovrebbe appoggiare il femore) diventa sfuggente (obliquo). Per questi casi esistono diverse procedure possibili per ristabilire una buona copertura: in genere si tratta di sezionare in maniera incompleta l’osso al di sopra dell’acetabolo e inserirvi un cuneo di osso (prelevato dalla banca dell’osso o direttamente dal paziente, per esempio dalla sua cresta iliaca o dal femore) per modificarne l’obliquità. Questo segmento osseo aggiunto, col passare delle settimane, si integra col resto dell’osso. In base allo studio pre-operatorio, il chirurgo sceglierà la tecnica più adatta (più comunemente, un’osteotomia secondo Dega). In qualche caso è necessario stabilizzare la correzione mediante fili di Kirschner o viti.

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5. paziente di 9 anni affetto da tetraparesi spastica, colpo di vento degli arti inferiori (a), obliquità pelvica e sublussazione dell’anca destra (b). Controllo dopo ricostruzione dell’anca destra e release delle parti molli (c)

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6. paziente di 10 anni affetto da emiparesi e sublussazione dell’anca sinistra prima (a) e dopo (b) osteotomia femorale e pelvica

C. Capsulotomia/capsulorrafia. Nel corso dell’intervento chirurgico effettuiamo un’artrografia, cioè inseriamo del mezzo di contrasto nell’articolazione per verificare se è sufficiente la correzione ossea eseguita, o se è necessario aprire l’articolazione e ripulirla da eventuali ostacoli che potrebbero fare rilussare la testa del femore. In quel caso si procede poi alla sutura in tensione della capsula articolare. In genere effettuiamo questo tempo contestualmente alla correzione ossea (intervento one-stage).

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7. paziente di 11 anni affetto da emiparesi e lussazione dell’anca sinistra: quadro rx (a), TC (b), TC 3D (c) e rx dopo ricostruzione dell’anca

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8. paziente di 6 anni affetto da tetraparesi e lussazione dell’anca destra (a). È stato quindi sottoposto a intervento di ricostruzione dell’anca. Rx a distanza di 4 anni (b)

D. Tempi accessori. È possibile associare ai tempi chirurgici suddetti, eventuale release dei tendini.

E. Valutazione dell’anca controlaterale. Occorre considerare sempre che la ricostruzione di un’anca crea una variazione dell’equilibrio del bacino e può determinare un aggravamento della condizione dell’altra anca, specie se si tratta di un’anca a rischio o sublussata. Per tale motivo, in alcuni casi è necessario prendere in considerazione anche la ricostruzione dell’anca controlaterale.

Gli interventi di ricostruzione sono procedure complesse, che vanno eseguite solo in centri con esperienza. Nel post-operatorio a seconda dei casi il paziente verrà immobilizzato per un breve periodo con un apparecchio gessato a scopo antalgico, o verrà lasciato libero di iniziare la fisioterapia.

Interventi di ricostruzione dell'anca

Nei casi di sublussazione iniziale nei pazienti più piccoli, in cui sia presente una retrazione dei muscoli adduttori e ileopsoas, è possibile effettuare un release di tali muscoli e verificare se nell’arco di poco tempo si riesce a ottenere un miglioramento della centrazione delle anche.

Tali procedure sono poco impegnative per i pazienti, ma la loro efficacia reale è incerta e, nel caso in cui le anche continuino a mantenersi decentrate, occorrerà prendere in considerazione interventi di ricostruzione.

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9. paziente di 3 anni e mezzo affetto da tetraparesi spastica e lussazione bilaterale delle anche (a). Quadro rx 6 mesi dopo intervento di release delle parti molli

Interventi di “salvataggio”

Si fanno rientrare in questa categoria le procedure chirurgiche effettuate quando la situazione dell’anca è talmente compromessa che le procedure standard di ricostruzione ossea sono sconsigliate o controindicate. Si tratta generalmente di procedure dal risultato incerto (resezione della testa del femore, osteotomia di valgizzazione di Schanz, ecc.).

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10. paziente di 14 anni affetta da tetraparesi spastica e lussazione dolorosa dell’anca destra (a). Quadro rx dopo resezione del femore prossimale (b)

Purtroppo, nonostante si cerchi di sottolineare l’importanza di effettuare trattamenti precoci, non è infrequente trovarsi a dover decidere cosa fare in situazioni analoghe e i chirurghi che valutano questi casi spesso si dividono sull’indicazione (resezione del femore, osteotomia di valgizzazione del femore o ricostruzione?).

La ricostruzione dell’anca in molti di questi casi è sicuramente tecnicamente complessa, ma i risultati si sono dimostrati superiori e più riproducibili rispetto alle altre due tecniche; inoltre, in caso di fallimento, le prime due vie sono ancora percorribili, mentre non è possibile fare il contrario (una volta effettuata la resezione, non è possibile ricostruire).

Per tale motivo, il nostro orientamento, in accordo coi più recenti orientamenti chirurgici è di valutare un tentativo di ricostruzione dell’anca – laddove indicato - anche nei casi più compromessi, quando la testa del femore appare molto deformata.



Responsabile contenuti: Manuele Lampasi