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Il rischio di lussazione dell’anca nei bambini affetti da paralisi cerebrale varia dal 15-20% fino al 75% nei pazienti più gravi. Si tratta di una lussazione non presente alla nascita, ma che si sviluppa progressivamente nel corso degli anni.

foto lussazione anca - sorveglianza
1. paziente di 6 anni affetto da tetraparesi, lussazione dell’anca sinistra e sublussazione dell’anca destra

Gli operatori che seguono il paziente hanno il compito di mettere in atto dei programmi per riconoscere precocemente eventuali peggioramenti e indirizzare i pazienti verso strutture in grado di correggere tali condizioni prima di arrivare a quadri gravi e difficilmente risolvibili.

Attualmente in Italia mancano programmi di sorveglianza codificati che mirino a individuare precocemente i pazienti a rischio e spesso gli esami clinico-radiografici vengono disposti in base alle idee del singolo medico o fisioterapista o del singolo centro, per lo più in maniera discontinua.

Ma le conseguenze della lussazione possono essere notevoli. Se il paziente è in grado di deambulare, si può determinare una perdita della stabilità e del cammino; nei pazienti più gravi invece può determinarsi difficoltà nell’igiene quotidiana, nel mantenimento della posizione seduta, comparsa di obliquità pelvica, scoliosi e soprattutto dolore alla mobilizzazione dell’arto.

Il dolore secondario alla lussazione è un argomento controverso e molti operatori non ritengono che la lussazione dell’anca sia causa di dolore nei pazienti con PCI. Anche la letteratura presenta casistiche con risultati differenti. Un lavoro pubblicato recentemente (Wawrzuta et al, Dev Med Child Neurol 2016) riporta dolore nel 72% dei pazienti (età media 18 anni) con anche sublussate o lussate e descrive un elemento che deve responsabilizzare gli operatori: il dolore e la morfologia delle anche non erano correlati alla gravità del paziente, ma al fatto che il paziente avesse avuto o meno la possibilità di essere inserito in un programma di sorveglianza delle anche. Parte della controversia deriva anche dalla difficoltà di comunicazione del dolore dei bambini più gravi (in molti casi, una manifestazione indiretta è l’insonnia o la malnutrizione) o dal fatto che molti operatori che si occupano di bambini piccoli con PCI non seguono poi gli stessi pazienti in età adolescenziale/adulta, quando la crescita e le alterazioni patologiche locali portano alla sintomatologia dolorosa.

Sottolineiamo inoltre che se è pur vero che esistono casi in cui la lussazione di anca non è dolorosa, esistono casi in cui il dolore è ingravescente e comporta una grave alterazione dello stato di salute del paziente: in questi casi, le possibilità terapeutiche sono limitate, in quanto i trattamenti conservativi (ad esempio, infiltrativi) hanno effetti limitati e i trattamenti chirurgici cosiddetti “di salvataggio” (resezione del femore prossimale, osteotomie di Schanz di valgizzazione del femore, ecc.) hanno risultati incerti e nel complesso scarsi.

Esperienze fatte all’estero hanno evidenziato la possibilità di percorsi efficaci nel ridurre i casi con lussazione di grado avanzato. Nel 1994 in Svezia e nel 1997 in Australia sono stati avviati programmi di sorveglianza sanitaria allo scopo di identificare i pazienti a rischio e prevenire la lussazione dell’anca nei bambini con PCI. I risultati di questi programmi (con follow-up a 10 e 20 anni) sono stati così positivi che il programma di sorveglianza è stato esteso dal 2005 ad altri Paesi del nord Europa (Norvegia, Danimarca, Islanda, Scozia).

Il protocollo svedese e quello australiano sono lievemente differenti ma si basano su principi simili.

L’esame clinico può essere utile, ma non è sufficiente: in molti casi i risultati dell’esame possono risultare negativi anche in presenza di un’alterazione dell’anca. Pertanto, l’unica modalità per riconoscere precocemente il peggioramento del quadro è effettuare un esame radiografico periodico. L’esame considerato ormai standard per queste finalità è una radiografia del bacino eseguita a paziente supino, con arti in asse e rotule allo zenith (Fig. 2).

foto lussazione anca - sorveglianza
2. schema per esecuzione dell’esame radiografico: paziente supino, arti in asse (adduzione/abduzione neutra), rotule allo zenith (a); in caso di contrattura in flessione delle anche (b), la flessione deve essere assecondata fino a spianare la lordosi lombare; evitare di fare inclinare in avanti il bacino (c) forzando l’estensione delle anche (tratto da Dobson et al, J Bone Joint Surg Br 2002)

Purtroppo spesso vengono richieste radiografie in maniera differente (per esempio in piedi) che hanno scarsa validità e producono risultati difficilmente riproducibili.

Su questa radiografia verrà valutato l’indice di migrazione, cioè la percentuale di testa femorale che rimane scoperta rispetto allo spigolo dell’acetabolo (fig. 3).

foto lussazione anca - sorveglianza
3. indice di migrazione= a/b x 100 (tratto da Hägglund et al, Bone Joint J, 2014)

Il primo esame radiografico deve essere effettuato precocemente (a circa 24 mesi di età) per individuare i casi in cui la lussazione si manifesta precocemente.

La cadenza di ripetizione delle radiografie è variabile, fino a una/due volte all’anno, e deve essere proporzionale al rischio effettivo di lussazione. Tale rischio è correlato al sottotipo di PCI (più elevato nelle paralisi spastiche che nelle forme atassiche; più elevato nelle tetraparesi che nelle diplegie, e in queste rispetto alle emiparesi), ma l’utilizzo del sottotipo di PCI quale indicatore del rischio di lussazione presenta delle limitazioni: non è raro che uno stesso paziente venga classificato in maniera differente (tetraparesi, diplegia, doppia emiparesi) da operatori diversi.

Per questo motivo viene utilizzato come elemento predittivo più affidabile il Gross motor function classification system (GMFCS). Mentre i pazienti con GMFCS V (non deambulanti, trasportati con carrozzina manuale) hanno un rischio elevato di lussazione, il rischio si riduce progressivamente fino a un rischio minimo per i GMFCS I (deambulanti senza limitazioni). Questo implica la necessità di esami frequenti per i primi e via via meno frequenti per gli altri.

Riportiamo in figura lo schema che riassume i due protocolli, svedese e australiano.

foto lussazione anca - sorveglianza
4. protocolli di sorveglianza con rispettiva cadenza degli esami radiografici. Rosso: due volte all’anno. Verde: una volta all’anno. Giallo: nessun esame. Grigio chiaro: valutato sul singolo paziente (tratto da Robb, Hägglund, J Child Orthop 2013)

Senza entrare nello specifico, nel protocollo svedese i livelli GMFCS V (trasportati con carrozzina manuale), IV (spostamento autonomo con limitazioni; possibile spostamento con ausilio a motore per la mobilità) e III (cammino con dispositivo manuale per la mobilità) effettuano una radiografia l’anno fino agli 8 anni (dopodiché gli intervalli variano a seconda di esame clinico e risultati delle precedenti rx), il livello II (cammino con limitazioni) solo all’età di 2 e 6 anni, il livello I (cammino senza limitazioni) non effettua controlli radiografici finché la motilità delle anche è normale e indolente.

Il programma australiano prevede esami radiografici più frequenti (due volte l’anno per i GMFCS V), ma a differenza di quello svedese non prevede una valutazione clinica annuale da parte del fisioterapista.

La frequenza di tali esami potrà essere incrementata in caso di: aumento rapido dell’indice di migrazione, indice di migrazione superiore al 30%, comparsa di scoliosi o di obliquità pelvica, comparsa di limitazioni del movimento.

Sulla base dell’esito di questi esami, gli operatori metteranno in atto dei provvedimenti correttivi. Rimandiamo a un’altra scheda la descrizione dei trattamenti possibili in caso di lussazione.



Responsabile contenuti: Manuele Lampasi