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Il termine di lussazione congenita dell’anca (o displasia evolutiva dell’anca) individua quelle anomalie di sviluppo dell’anca che si producono durante la vita intra-uterina e che portano a un’alterazione della conformazione e dei rapporti tra la testa del femore e l’acetabolo.

Vengono compresi in questa entità nosologica quadri patologici molto differenti, che vanno dalla displasia acetabolare, in cui testa del femore e acetabolo si articolano correttamente ma la conformazione dell’acetabolo è insufficiente (e in caso di mancato miglioramento esporrebbe al rischio di artrosi precoce o lussazione secondaria), alla sublussazione e lussazione, in cui invece la testa del femore non è centrata correttamente nell’acetabolo e pertanto devono essere presi provvedimenti terapeutici per ristabilire i corretti rapporti.

foto lussazione congenita anca
1. (a) displasia anca destra: la testa del femore è correttamente centrata, ma l’inclinazione dell’acetabolo (indice acetabolare) appare aumentato; (b) lussazione anca sinistra

L’obiettivo del trattamento è ottenere la migliore centrazione (“riduzione”) e possibilmente ottenerla precocemente, per consentire poi alle strutture di svilupparsi correttamente. L’altro obiettivo è minimizzare i rischi di necrosi della testa del femore, cioè la sofferenza vascolare della testa che provoca una progressiva deformità dell’articolazione o accorciamento dell’arto; l’applicazione di alcuni principi terapeutici (ad esempio, evitare riduzioni forzate o posizioni estreme) può abbassare notevolmente tali rischi, che però rimangono comunque intrinseci al trattamento della lussazione congenita di anca.

foto lussazione congenita anca
2. (a) lussazione anca sinistra, sottoposta a trazione progressiva e riduzione incruenta in altra sede; (b) al controllo all’età di 5 anni l’anca è ridotta, ma presenta segni di una grave necrosi

Il trattamento previsto varia con le varie fasce di età e il grado di alterazione, passando da trattamenti che possono essere eseguiti per via ambulatoriale mediante divaricatori, a riduzioni da eseguire in narcosi con confezionamento di apparecchi gessati, fino a riduzioni chirurgiche vere e proprie.

È importante sottolineare che un piano di trattamento corretto deve andare di pari passo con protocolli di screening su base clinica/ecografica (valutazione clinica sistematica di tutti i bambini alla nascita mediante la manovra di Ortolani, valutazione ecografica per i pazienti con fattori di rischio o valutazione ecografica universale) che consentano l’individuazione precoce dei pazienti affetti e l’invio verso strutture di riferimento con esperienza nel trattamento.

I primi mesi

Per quanto riguarda la fascia di età dei primi mesi di vita (approssimativamente tra la nascita e i 5-6 mesi), alcuni casi di instabilità e displasia lieve nei più piccoli necessiteranno solo di un controllo evolutivo dopo qualche settimana e dell’assunzione di alcune norme posturali (mantenimento di posture adatte allo sviluppo adeguato delle anche), in quanto nella maggior parte si risolveranno spontaneamente.

Per casi di displasia più accentuata e per i casi di instabilità maggiore (sublussazione/lussazione), il trattamento prevede l’utilizzo di divaricatori, cioè di apparecchi ortopedici che hanno la funzione di mantenere le anche in una posizione che ne consenta lo sviluppo ottimale: tale posizione è quella in cui le gambe sono divaricate (il termine tecnico è “in abduzione”) e piegate (“in flessione”).

Esistono diversi tipi di divaricatori (arnese di Pavlik, divaricatore di Milgram, divaricatore in flessione di Tübingen, ecc.), ognuno con le sue caratteristiche: alcuni più mirati alla flessione delle anche, altri all’abduzione; alcuni più rigidi (“statici”) altri invece consentono al bambino di sgambettare (“dinamici”); alcuni abbracciano il torace e le cosce (salopette), altri solo il bacino e le cosce, altri hanno delle bretelle che passano dietro le spalle e che sono collegate con delle cinghie a dei calzari che abbracciano i piedi (Pavlik).

foto lussazione congenita anca
3. esempi di divaricatori: (a) Pavlik; (b) Hip-Med; (c) Milgram

Gli obiettivi che ogni divaricatore si prefigge sono differenti: alcuni avranno maggior efficacia nel recuperare situazioni di sublussazione/lussazione e retrazioni muscolari (ad esempio, l’arnese di Pavlik), altri avranno maggior funzione nel favorire lo sviluppo acetabolare una volta ristabiliti i rapporti articolari. A seconda del grado di displasia/lussazione e del quadro clinico (rigidità, retrazione, età, ecc.) verrà perciò prescritto un tipo di divaricatore specifico. Per quanto riguarda le ore di utilizzo, generalmente si prevede inizialmente un uso a tempo pieno per tutto l’arco della giornata, mentre nelle fasi successive le ore potranno, a giudizio clinico, essere ridotte fino al progressivo abbandono del divaricatore.

L’applicazione di ogni divaricatore prevede che la famiglia venga istruita su come applicare e gestire il divaricatore e prevede dei controlli sia per verificarne la corretta applicazione sia per verificare se il trattamento risulta efficace per migliorare il quadro. La finalità del trattamento sarà di ottenere inizialmente la centrazione delle anche nell’acetabolo, e poi quello di fare “maturare” le strutture, e questo prevede in genere che il trattamento con divaricatori duri qualche mese.

In caso di mancato miglioramento, l’ortopedico potrà decidere di sospendere il trattamento e passare ad altre modalità.

In caso di fallimento dei trattamenti ambulatoriali (o in alcuni casi anche come trattamento iniziale), deve essere presa in considerazione la riduzione incruenta dell’anca con confezionamento di apparecchio gessato. Tale procedura viene eseguita in narcosi, in sala operatoria. La situazione viene controllata in diretta mediante ecografia, radiografia o artrografia (cioè inserendo del mezzo di contrasto nell’articolazione per visualizzarla meglio, in quanto a questa età le strutture sono in gran parte costituite di cartilagine e pertanto non si vedono al meglio con una semplice radiografia).

foto lussazione congenita anca
4. (a) lussazione bilaterale; (b) riduzione incruenta: l’artrografia consente di visualizzare adeguatamente il profilo delle teste del femore e delle strutture del’acetabolo

Una volta verificata l’avvenuta riduzione, si confeziona un gesso con lo scopo di mantenere l’anca in quella posizione e farla maturare. Il confezionamento di questi gessi deve seguire delle regole precise, sia nel modo in cui viene eseguito, sia nella posizione che viene scelta, che non dovrà mai essere forzata pena l’incremento dei rischi di necrosi.

Al fine di verificare ulteriormente che la procedura sia andata a buon fine, in molti casi si esegue una risonanza magnetica di controllo.

foto lussazione congenita anca
5. risonanza magnetica eseguita in gesso (senza anestesia) dopo riduzione dell’anca: l’anca sinistra non appare centrata completamente

In alcuni casi specifici in cui l’anca risulti molto rigida, si può decidere di fare precedere la procedura di riduzione incruenta da una trazione progressiva a cerotto. Il piccolo viene ricoverato e vengono applicati alle sue gambe dei cerotti adesivi che vengono poi collegati a dei pesetti. I pesetti vengono aumentati progressivamente con la funzione di trazionare le strutture. Lo scopo è quello di allentare la tensione dei muscoli e dei tendini, preparandoli alla riduzione incruenta, in modo che questa possa avvenire più agevolmente e senza tensioni, riducendo così teoricamente i rischi di necrosi.

foto lussazione congenita anca
6. in casi specifici può essere applicata trazione a cerotto con pesetti progressivi

Tra i 6 e i 18 mesi

Man mano che la fascia di età del paziente aumenta (tra i 6 e i 18 mesi di età circa), lo spazio per i divaricatori si riduce progressivamente. L’uso di divaricatori rigidi può essere ancora considerato per i casi di displasie acetabolari diagnosticate tardivamente.

Invece, in caso di sublussazione e lussazione diagnosticate a questa età l’indicazione prevede (previa un’eventuale trazione, a giudizio clinico) la valutazione della centrazione in narcosi: si procederà a una riduzione incruenta (con eventuale artrografia) se in narcosi si riuscirà ad ottenere una riduzione stabile e con un affondamento sufficiente (cioè la testa del femore deve trovare uno spazio adeguato nell’acetabolo). Se invece l’anca risulterà irriducibile (cioè non riesce a trovare la giusta centrazione nell’acetabolo), o si centrerà ma in maniera instabile o con scarso affondamento (e questo sarà tanto più probabile quanto più l’età è avanzata e quanto maggiore è il grado di lussazione radiografica), si procederà con la riduzione cruenta dell’anca.

Nella riduzione cruenta (cioè chirurgica) l’ortopedico va a rimuovere chirurgicamente gli ostacoli che impediscono alla testa del femore di centrarsi completamente (ileopsoas, legamento rotondo, ecc), quindi posiziona la testa del femore nella posizione corretta, e sutura.

foto lussazione congenita anca
7. (a) lussazione bilaterale; (b) controllo dopo riduzione cruenta delle anche; (c) controllo all’età di 5 anni

Una volta ridotta l’anca in modo incruento o cruento, viene confezionato un gesso. Segue quindi un periodo di immobilizzazione in gesso e un periodo di immobilizzazione con divaricatori rigidi per consentire alle strutture di cicatrizzare in modo ottimale.
Una volta rimossa l’immobilizzazione, il paziente verrà lasciato progressivamente libero di alzarsi in piedi.

Il follow-up

Per tutte le displasie acetabolari significative e le sublussazioni e lussazioni, è necessario effettuare controlli radiografici nel momento in cui inizia il cammino per verificare i risultati del trattamento, e in seguito per verificare che le strutture ossee (femore e acetabolo) si sviluppino correttamente. In caso contrario, in genere verso i 3-5 anni di età, si dovranno eseguire altri interventi chirurgici, per correggere questi difetti (osteotomie femorali, tettoplastiche).

Le lussazioni inveterate oltre i 18 mesi

Nei casi di lussazioni di anca diagnosticate in una fascia di età superiore (oltre i 18 mesi di età circa), per ottenere la centrazione dell’anca, sarà necessaria in ogni caso la riduzione cruenta, ed eventualmente potrà essere associata direttamente la correzione dei difetti ossei mediante osteotomia femorale e/o tettoplastica.

foto lussazione congenita anca
8. (a) bimba di 2 anni, sublussazione anca sinistra; (b) controllo dopo intervento di osteotomia femorale derotativa varizzante, tettoplastica e plastica capsulare

foto lussazione congenita anca
9. (a) bimba di 4 anni; (b) controllo dopo intervento di riduzione cruenta, osteotomia femorale di derotazione e accorciamento, tettoplastica



Responsabile contenuti: Manuele Lampasi