Stampa

Il varismo del ginocchio è un’alterazione dell’asse frontale che conferisce all’arto inferiore un aspetto arcuato o “a parentesi”, con aumento dello spazio che separa un ginocchio dall’altro. Può essere affetto un solo ginocchio o entrambe. Più precisamente, l’asse meccanico dell’arto inferiore (cioè quella linea che collega l’anca e la caviglia), che normalmente passa al centro del ginocchio facendolo lavorare simmetricamente, nel caso del varismo viene a cadere più all’interno rispetto al ginocchio stesso; in questo modo, l’articolazione subisce, sia in posizione eretta che nel corso della deambulazione, uno stress anomalo continuo sia a carico delle cartilagini articolari che dei legamenti.

foto ginocchio varo e morbo di Blount
1. ginocchio varo fisiologico

Sviluppo fisiologico

Lo sviluppo degli arti inferiori dei bambini passa fisiologicamente attraverso una fase di varismo. Infatti, dall’inizio del cammino fino a circa 18 mesi di età, la maggior parte dei bambini mostra un varismo più o meno accentuato che viene considerato fisiologico, e che spontaneamente progredisce verso una seconda fase di valgismo (cosiddette ginocchia a “X”). Anche questa fase è transitoria, la deviazione può essere più o meno accentuata, raggiunge il picco di valgismo intorno ai 3,5-4 anni e successivamente l’asse si riporta spontaneamente verso l’asse neutro, raggiungendo circa all’età di 6-7 anni l’asse tipico dell’età adulta (valgismo fisiologico).

Varismo idiopatico e secondario

Questa fase di varismo fisiologico è spesso causa di preoccupazione da parte dei genitori e i medici devono saper distinguere i casi fisiologici per i quali è sufficiente il controllo evolutivo senza prendere provvedimenti, dai casi che invece nascondono delle altre problematiche che necessitano di trattamento più precoce.
La stessa cosa vale per i bambini in età successive, in cui l’asse in varismo non dovrebbe più essere riscontrato e l’ortopedico deve distinguere tra un varismo “idiopatico” (cioè costituzionale, spesso su base familiare e senza patologie sottostanti) e un varismo secondario, in cui è presente una patologia di base che causa la deviazione dell’asse.
Tra le possibili cause di varismo troviamo ad esempio: il rachitismo carenziale, il rachitismo vitamina D-resistente, il rachitismo da patologia renale, le displasie scheletriche (acondroplasia, ipocondroplasia, pseudocondroplasia, ecc), la malattia da esostosi multiple, l’osteogenesi imperfetta, gli esiti di infezione o di trauma a carico della cartilagine di crescita e il morbo di Blount (vedi oltre).

foto ginocchio varo e morbo di Blount
2. Esempi di ginocchia vare secondarie a patologie sottostanti: rachitismo Vitamina D-resistente; rachitismo renale; displasia spondilo-epifisaria; acondroplasia; esiti di osteoartrite infettiva

Nel varismo idiopatico, il trattamento può variare a seconda dei casi dalla semplice osservazione, all’assunzione di norme igieniche adeguate (controllo del peso, ecc) con eventuale integrazione di vitaminici sotto controllo del pediatra, all’utilizzo di ortesi/calzature ortopediche, fino alla chirurgia. Quest’ultima potrà essere rappresentata da semplici epifisiodesi asimmetriche con placche a 8 in caso di bambini con cartilagini di crescita attive o da osteotomie correttive in pazienti a fine crescita.

Nel varismo secondario, va tenuta in considerazione anche la patologia sottostante (che in alcuni casi può essere trattata, ad esempio nel rachitismo carenziale), che generalmente si associa a maggior difficoltà nel trattamento e a tendenza alla recidiva.

foto ginocchio varo e morbo di Blount
3. sindrome genetica in via di definizione, varismo bilaterale con intratorazione trattato a 4 aa con osteotomia tibiale. Quadro clinico e radiografico pre (a, c) e post trattamento (b, d)

Morbo di Blount

Il morbo (o malattia) di Blount è un disturbo di crescita della parte interna della cartilagine di accrescimento della tibia prossimale (cioè la parte più alta della tibia), che determina una progressiva deformità in varismo del ginocchio.
A causa della sofferenza della parte interna, quest’ultima rallenta la sua crescita, mentre la parte esterna continua a crescere, il che conduce a un progressivo varismo del ginocchio con deformazione grave delle strutture articolari del ginocchio stesso.
Se ne distinguono due forme, in base all’età di comparsa del quadro. La più frequente è quella infantile con esordio prima degli 8-9 anni (di solito verso i 2-3 anni), ma ne esiste anche una forma dell’adolescenza che fa il suo esordio dopo i 9-10 anni.

foto ginocchio varo e morbo di Blount
4. morbo di Blount infantile bilaterale con grave varismo

La storia tipica dei bambini con la forma classica di Blount, quella infantile è quella di una deformità ingravescente in varismo, che progredisce rapidamente nel corso del secondo-terzo-quarto anno di vita.
Gli arti inferiori dei pazienti affetti (su un arto solo o su entrambe) presentano di solito una deviazione netta in varismo della gamba subito il ginocchio, associata a una torsione della tibia per la quale la punta del piede devia verso l’interno, e nel cammino si assiste a una sorta di cedimento del ginocchio stesso verso l’esterno. E’ compito dell’ortopedico pediatrico sospettare il morbo di Blount, distinguendolo da un lato dalle forme fisiologiche di varismo dall’altro dalle altre forme di varismo secondario. A tal fine dovranno essere eseguiti esami radiografici alla ricerca degli aspetti tipici della patologia.
Una volta posta con certezza la diagnosi di Blount, dovrà essere prontamente intrapreso il trattamento.
Per i casi lievi e in fase iniziale, intorno all’età di 3 anni, può essere giustificato un tentativo di trattamento ortesico, cioè con tutori coscia-gamba-piede, che può in qualche caso portare al miglioramento del quadro. In caso di fallimento, e in tutti gli altri casi, il trattamento deve essere invece rapidamente di tipo chirurgico onde evitare l’evoluzione progressiva della patologia.
Le procedure chirurgiche che possono essere utilizzate sono differenti e variano in base alla deformità presente nel caso specifico. Infatti, la progressione della patologia determina l’instaurarsi di quadri anatomo-patologici diversi, per i quali è necessario adattare la procedura alla problematica specifica. Riscontri tipici sono: la deformazione della superficie articolare della tibia (la parte interna si abbassa rispetto a quella esterna), la deviazione in varismo ingravescente, la deformazione del femore distale, l’accorciamento dell’arto, ecc.

foto ginocchio varo e morbo di Blount
5. (a) tipico aspetto radiografico. (b) Esempio di risonanza magnetica con evidenti deformazioni articolari

Il trattamento chirurgico del morbo di Blount è un trattamento complesso e che richiede esperienza. Non è infrequente osservare casi operati solo per migliorare l’asse globale dell’arto senza considerare i vari aspetti della problematica, in cui il miglioramento ottenuto dalla procedura è solo estetico e non sostanziale.

foto ginocchio varo e morbo di Blount
6. esempi di trattamenti chirurgici incompleti. Osteotomia di valgizzazione senza correzione dello scivolamento del piatto tibiale (a); osteotomia di sollevamento del piatto ma senza correzione del varismo (b); osteotomia di sollevamento del piatto e epifisiodesi laterale, ma con persistenza di varismo marcato (c)

Si tratta inoltre di un trattamento che purtroppo deve fare i conti con la sofferenza della cartilagine di crescita, che per lo più permane anche una volta ristabiliti i corretti rapporti articolari e che nel tempo, con la crescita del paziente, tenderà a riportare il ginocchio alla situazione di partenza (recidiva).
Le principali procedure che possono essere eseguite sono:

  • l’osteotomia valgizzante della tibia prossimale. Viene di solito eseguita al di sotto della tuberosità tibiale, con l’obiettivo di correggere l’asse, ed eventualmente anche la rotazione interna. Può essere sufficiente, nei casi operati precocemente. Presenta rischi di tipo vascolare e neurologico
  • L’osteotomia di sollevamento del piatto tibiale. E’ fondamentale nei casi in cui la superficie articolare sia deformata, per ripristinarne il profilo. Viene di solito eseguita utilizzando dei cunei di osso che vengono aggiunti al di sotto della cartilagine di crescita per sollevare la superficie dell’articolazione
  • La doppia osteotomia. Include generalmente le due osteotomie precedenti, in modo da trattare contemporaneamente sia la deviazione in varismo che la deformazione dell’articolazione

foto ginocchio varo e morbo di Blount
7. doppia osteotomia (di sollevamento del piatto tibiale e correzione del varismo) e epifisiodesi laterale con placca a 8. Aspetto rx pre- e postoperatorio

  • Epifisiodesi laterale con placche a 8. Viene posizionata nella parte laterale della cartilagine di crescita della tibia una placca, con l’obiettivo di frenare la crescita di questa zona. Nel caso in cui la deformità sia in fase molto iniziale e la crescita della parte interna della cartilagine sia ancora valida, si può assistere a una correzione progressiva del varismo. In tutti gli altri casi, questa tecnica da sola non è sufficiente e a volte può manifestare delle complicanze (ad esempio, rottura delle viti). Per questo motivo, in genere, viene associata a una delle tecniche precedentemente elencate, con l’obiettivo di limitare la recidiva del quadro.

foto ginocchio varo e morbo di Blount
8. paziente sottoposto a epifisiodesi laterale di tibia prossimale per morbo di Blount in fase iniziale. Aspetto radiografico dopo l’intervento (a), aspetto clinico prima dell’intervento (b) e a correzione ottenuta (c)

  • Correzione progressiva con fissatore esterno esapodalico. Si tratta di una tecnica complessa ma che può dare ottimi risultati. Consente la correzione contemporanea di aspetti diversi (deviazione in varismo, intrarotazione, accorciamento) limitando le complicanze vascolari e neurologiche legate alle correzioni estemporanee. Consente anche di allungare l’arto nella stessa procedura.
  • foto ginocchio varo e morbo di Blount
    9a. morbo di Blount ginocchio sinistro. Grave alterazione della morfologia del ginocchio e accorciamento dell’arto

    foto ginocchio varo e morbo di Blount
    9b. la paziente viene sottoposta a una procedura complessa che comprende la doppia osteotomia tibiale, la correzione del femore, la correzione dell’asse e l’allungamento progressivo con fissatore esterno esapodalico. Al termine tutte le componenti appaiono corrette

    foto ginocchio varo e morbo di Blount
    9c. aspetto clinico al termine del trattamento



Responsabile contenuti: Manuele Lampasi