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Immagine del fegato e del virus dell'epatite
Maria Rosa Valetto


Lo screening neonatale non è un momento diagnostico fine a se stesso, ma un percorso che porta un beneficio di salute al piccolo paziente e alla sua famiglia e in senso lato a tutta la popolazione. Le sue prospettive sono in continua crescita, ma è importante che la complessità dello scenario non sia un ostacolo alle opportunità di diagnosi e trattamento precoce. In genere questo dipende dall’innovazione in laboratorio e dall’introduzione di normative adeguate.

Lo screening neonatale oggi
“Il fatto che si utilizzi una sola goccia di sangue non deve trarre in inganno: lo screening è un programma complesso, in grado di fare diagnosi precoci di alcune decine di malattie congenite. È anche molto articolato: parte dall’informazione dei genitori, implica la formazione degli operatori, comprende ovviamente il momento diagnostico di laboratorio, prosegue eventualmente con test di conferma e si completa con la presa in carico del neonato identificato con il test di primo livello. Le ricadute dello screening vanno anche oltre, se si pensa che diagnosticare una malattia in un neonato può tradursi, per la coppia di genitori, in precise indicazioni per le successive gravidanze attraverso un opportuno counselling prenatale.” A guidarci nel mondo degli screening neonatali è Giancarlo La Marca, responsabile del Laboratorio di screening neonatale, biochimica e farmacologia del Meyer. Un mondo in continua evoluzione sotto molti aspetti, a partire dall’attività di laboratorio: il dominio della biochimica clinica è una regola che incontra eccezioni sempre più numerose in favore della biologia molecolare. Quello che resta ben saldo da anni è il razionale: fare diagnosi precoce di malattie congenite da deficit enzimatico che, se non vengono individuate nelle primissime fasi della vita, portano ad alterazioni funzionali e organiche irreversibili e in alcuni casi anche alla morte precoce. Spesso la comparsa di un sintomo clinico segnala un danno che può essere anche irreversibile.

“I criteri di Wilson e Jungner, pubblicati dall’Organizzazione mondiale della sanità alla fine negli anni '60, sono stati sottoposti a diverse revisioni, anche recenti, ma sono sempreverdi: lo screening ha senso se la malattia rappresenta un problema di salute consistente per la società, se esiste un periodo di latenza tra nascita e malattia che ne permetta la diagnosi tramite uno o più marcatori di adeguata accuratezza e se sia disponibile un’opzione terapeutica, non necessariamente risolutiva, ma capace almeno di aumentare l’aspettativa di vita o di migliorare la qualità della vita”, prosegue La Marca. Uno dei cambiamenti più rilevanti che ha amplificato il ruolo dello screening neonatale e incrementato l’offerta del pannello riguarda le maggiori disponibilità di nuove opzioni terapeutiche: le terapia enzimatica sostitutiva, il trapianto di midollo, la terapia genica, per citare le più promettenti. Un altro cambiamento sta nella ricerca clinica finalizzata che porta all'individuazione di nuovi biomarcatori e allo sviluppo di corrispondenti nuovi metodi diagnostici. Alcuni di questi sono stati messi a punto proprio nel laboratorio del Meyer.
“Il fatto che molte delle malattie oggetto di screening rientri nel capitolo delle malattie rare non contraddice il requisito legato al problema di salute consistente”, precisa l’esperto.
Infatti, i disordini congeniti del metabolismo identificabili oggi con lo screening neonatale esteso hanno un'incidenza, nel loro insieme, di un caso ogni circa duemila nuovi nati; considerando anche fibrosi cistica, ipotiroidismo congenito e altre endocrinopatie, abbiamo un caso ogni 300-400 nuovi nati, dato di per sé consistente. Questo è vero per la popolazione caucasica, ma non va trascurata l’incidenza di questi difetti in alcune zone specifiche dove c’è una aggregazione in pochi nuclei familiari, qui l’impatto anche di una singola malattia può essere drammatico.

I numeri dello screening, tra grandi classici e new entry
A partire dagli anni '90, quando è stata introdotta nei laboratori clinici di tutto il mondo la spettrometria di massa tandem (MS/MS), sensibile, specifica e versatile, in grado di dosare più metaboliti in una sola procedura analitica di pochi minuti, i pannelli internazionali si sono sempre più arricchiti. Il salto iniziale è stato dalla classica triade (fenilchetonuria, ipotiroidismo congenito e fibrosi cistica) a trenta malattie; nell’ultimo decennio la ricerca si è estesa a circa quaranta difetti e oggi si è vicini, almeno in linea teorica, a sessanta.
“La composizione del pannello non è però uguale in tutto il mondo, in virtù delle diverse strategie locali e nazionali. Negli Stati Uniti, per esempio, sono incluse cinquantotto malattie (trentuno difetti primari) selezionate dall’American College of Medical Genetics dal 2015. In Canada l’offerta oscilla da cinque a trentotto condizioni, in Australia le linee guida si concentrano su venticinque malattie. In Europa la situazione, per quanto disciplinata da raccomandazioni generali condivise, è ancora più complicata ed è persino variabile il momento del prelievo di sangue (dalla 36ª alla 168ª ora dalla nascita)”.

Se si prendono in considerazione le malattie da accumulo lisosomiale è ragionevole ipotizzare che il pannello sia destinato a crescere ancora: al momento, del gruppo di cinquanta malattie descritte (incidenza complessiva di un caso ogni 1.500-1.700 nati vivi) è già disponibile, o in fase molto avanzata di sperimentazione, la terapia enzimatica sostitutiva o la terapia genica solo per dieci/quindici di queste malattie. Ragionando su questa frazione, va detto che i farmaci orfani per la terapia sostitutiva sono in grado di modificare il corso naturale della malattia ma hanno il limite di non passare la barriera emato-encefalica e quindi di non avere alcun impatto, o di averlo insufficiente, sull’accumulo di metaboliti a livello del tessuto cerebrale. A questo proposito va aggiunto che ci sono sempre più studi scientifici che stanno dimostrando l’efficacia di piccole molecole che, passando la barriera, potenziano l’attività dell’enzima residuo (se presente), dette chaperone, oppure bloccano almeno in parte la sintesi delle sostanze tossiche, inibitori di sintesi.
Le manifestazioni cliniche sono diverse per ciascuna di queste condizioni ereditarie, ma le regole generali valgono sempre: il neonato nasce sano e in un momento qualsiasi fra i primissimi giorni e i primi anni di vita si manifestano le alterazioni di organi e sistemi che il trattamento precoce può evitare o arrestare. Il contributo del Meyer per raggiungere questo obiettivo è considerevole: “Nel 2009 abbiamo sviluppato una procedura analitica capace di identificare con un test della durata di circa 4 minuti cinque deficit enzimatici (estesi a sei nel 2011) sulla goccia di sangue prelevata per lo screening. Questo nuovo test permette di fare diagnosi della malattia di Pompe, della malattia di Gaucher, della malattia di Fabry, della malattia di Niemann-Pick (tipi A e B), della malattia di Krabbe e della malattia di Hurler. Una bella alternativa rispetto alle metodiche prima disponibili, lunghe, complesse e decisamente più costose.”
Alcuni Paesi hanno già incluso alcune malattie da accumulo lisosomiale nei pannelli di screening neonatale, altre lo faranno a breve o hanno lanciato progetti pilota. Dal 2015-2016 negli Stati Uniti sono entrate nello screening neonatale la glicogenosi di Pompe e della mucopolisaccaridosi di tipo 1 (Hurler). Per la glicogenosi di Pompe sono stati avviati progetti pilota a Taiwan e in Australia. In Europa i progetti pilota, tra cui quello triennale (2014-2017) della Regione Toscana, riguardano, oltre a queste due malattie, anche quella di Fabry. Anche la Regione Veneto nel 2015 ha iniziato un progetto pilota per quattro malattie da accumulo lisosomiale (le tre della Toscana più la malattia di Gaucher).

L’altro grande capitolo riguarda le immunodeficienze gravi combinate (SCID), condizioni ereditarie che interessano ogni anno circa sei milioni di neonati nel mondo, oltre 5mila in Italia. Questi bambini con deficit dell’immunità innata e/o adattiva nascono apparentemente sani e protetti dagli anticorpi materni ma, in assenza di trattamento, al primo contatto con un agente infettivo - il difetto numerico o funzionale dei linfociti T e/o B - il loro organismo viene messo in crisi, e possono morire dopo pochi giorni o mesi, e sicuramente entro i primi due anni. Poiché sono disponibili molteplici cure, dalle più tradizionali come le immunoglobuline e gli antivirali alle più innovative e risolutive come il trapianto di midollo, la terapia sostituiva con enzima ricombinante e la terapia genica, le SCID entrano a pieno titolo nello screening neonatale.
L’immunodeficienza severa combinata da deficit di adenosina deaminasi (ADA-SCID), autosomica recessiva, è una delle forme più frequenti, rappresentando fino al 20% dei casi complessivi di SCID. Nella forma tipica la carenza dell’enzima è diagnosticabile alla nascita e il grave deficit immunologico si accompagna a disturbi cognitivi, sensoriali e alterazioni scheletriche. Lo studio di un caso di ADA SCID in un bambino di 20 giorni è stata l’occasione per il gruppo del Meyer di mettere a punto il passaggio dal test diagnostico sulle urine al test di screening sul sangue.
Un’altra forma di SCID è il deficit di purina nucleoside fosforilasi (PNP), anch’essa autosomica recessiva, caratterizzata da infezioni respiratorie ricorrenti che si accompagnano ad alterazioni neurologiche e a manifestazioni di autoimmunità.
Spiega La Marca: “Per fare diagnosi di SCID oggi si può utilizzare un test di biologia molecolare che si basa sull'identificazione con tecniche di amplificazione genica (PCR real time) di piccoli frammenti di DNA circolanti, indicatori di non completa maturazione dei linfociti. Più in dettaglio, per i linfociti T si tratta dei TREC (T-cell receptor excision circle) e per le cellule B dei KREC (kappa-deleting recombination excision circle). In alcune forme di SCID con fenotipo più lieve, può essere alterato anche uno solo dei due test TREC/KREC; l’utilizzo di entrambi i metodi contemporaneamente consente di migliorare la sensibilità di diagnosi, ma non raggiunge comunque una specificità e sensibilità del 100%. Alla ricerca di un approccio alternativo, abbiamo sviluppato e validato un nuovo metodo in spettrometria di massa, in grado di identificare i metaboliti (derivati nucleosidici di base azotate) presenti nelle due forme di SCID”.

Un cenno, infine alle leucodistrofie. Tra queste la adrenoleucodistrofia legata all’X ha una frequenza di un caso ogni 17.000 nuovi nati. Il difetto della beta-ossidazione degli acidi grassi a catena lunga si traduce in demielinizzazione a livello del sistema nervoso centrale e in atrofia delle ghiandole surrenali. Il deficit enzimatico di arilsulfatasi A, tipico della leucodistrofia metacromatica, porta all’accumulo nei tessuti di ceramidi. Esistono diversi fenotipi con esordio in momenti diversi della vita, tutti accomunati da un grave danno a livello del sistema nervoso centrale e periferico.
Secondo l’esperto fiorentino “le leucodistrofie rappresentano un quadro di screening futuribile ma di un futuro molto vicino. Entrambe le forme hanno ottime possibilità di cura con il trapianto di cellule staminali mentre la terapia genica è già realtà per la leucodistrofia metacromatica. È pertanto veramente interessante avere la possibilità di individuarle con lo screening neonatale in tempo utile prima del danno d’organo scritto nella storia naturale di queste malattie. Nel caso della adrenoleucodistrofia legata all’X è anche utile studiare le femmine portatrici eterozigoti che talvolta hanno un test falsamente negativo o sono del tutto asintomatiche.
Per quanto riguarda la leucodistrofia metacromatica, gli ostacoli che si stanno affrontando riguardano la disponibilità di uno screening capace di discriminare con adeguata accuratezza i casi di malattia, da quelli con deficit parziale dell’enzima (sufficiente per evitare le manifestazioni cliniche) e i soggetti normali”.

La Regione Toscana è un passo avanti
In Italia la normativa sugli screening neonatali è disciplinata dalla legge 502 del 1992 che rende obbligatorio solo lo screening della fenilchetonuria, dell’ipotiroidismo congenito e della fibrosi cistica. A distanza di 25 anni dall’entra in vigore la copertura è completa solo per le prime due condizioni, mentre l'obiettivo non è ancora stato raggiunto per l’ultima.
La Toscana è stata l’unica regione italiana che si è adeguata ai protocolli internazionali adottando un pannello allargato per più di 40 malattie. “Tutto è iniziato negli anni 2001-2004 con un progetto pilota, cui è seguita la delibera regionale n. 800 del 2 agosto 2004 che ha sancito l’obbligatorietà dello screening per i nuovi nati dal 1° novembre di quell’anno – si parla di 30-38 mila assistiti l’anno – individuando nel Meyer il centro di riferimento. Dal 1° gennaio 2006 si è unita la Asl 1 della Regione Umbria e, a distanza di quattro anni esatti, tutta la Regione Umbria, portando il numero dei neonati sottoposti a screening a 40-42mila ogni anno.”
L’attività pionieristica della regione Toscana e del laboratorio del Meyer ha dato contributi importanti anche nel contenere i test falsi positivi e falsi negativi, senza dubbio i principali problemi legati allo screening neonatale, come spiega La Marca: “I falsi positivi e i conseguenti richiami generano stress nei genitori e fanno lievitare i costi sanitari. A titolo di esempio, abbiamo sviluppato un secondo test (da eseguire dunque sullo stesso campione prelevato senza effettuare il richiamo) per il riconoscimento delle acidemie metilmalonica e propionica tramite il dosaggio dell’acido metilmalonico e dell’acido propionico liberi che ha permesso di azzerare i richiami dovuti al metabolita aspecifico propionil carnitina. In presenza di una possibilità di trattamento, i falsi negativi rappresentano invece un’occasione mancata. L’esempio più rappresentativo riguarda forse tirosinemia di tipo I, che fino al 2007, con il dosaggio in spettrometria di , sfuggiva in 8 casi su 10. La diagnosi pertanto era quasi esclusivamente clinica, dopo manifestazione dei sintomi e spesso in fase avanzata di malattia. Al Meyer abbiamo sviluppato e validato una procedura analitica, oggi brevettata e utilizzata nei pannelli internazionali, che ha reso il metabolita primario succinilacetone (marcatore primario della malattia) facilmente identificabile durante lo screening neonatale.”
Nel 2011 la Regione Toscana ha avviato un progetto pilota per l’ADA SCID e dal 2014 per alcune malattie di accumulo lisosomiale. Nel frattempo, il resto del Paese ha visto pochi progressi. Anche se alcuni progetti pilota sono partiti negli anni, legati soprattutto alla buona volontà dei ricercatori coinvolti, pochi si sono convertiti in provvedimenti regionali operativi. Nel 2014 la copertura dello screening esteso si collocava intorno al 30%, nel 2015 era salita al 43%, nel 2016 al 50%. Si osservano però variabilità significative su base geografica: fa riflettere il fatto che tale variabilità sia presente fra una città e un'altra all'interno della stessa regione e perfino tra un'azienda sanitaria e un'altra nella stessa città. Questo configura un problema di equità nell’accesso allo screening neonatale.
La legge che rende lo screening obbligatorio su tutto il territorio nazionale è stata approvata il 4 agosto 2016 (167/2016) ed è diventata esecutiva lo scorso 15 settembre. Era previsto che gli screening fossero inseriti nei livelli essenziali di assistenza (LEA) entro il 15 novembre scorso, una volta superata la questione della copertura economica. “Legge nazionale e inserimento nei LEA sono segnali favorevoli perché, prima d’ora la copertura dello screening, così come dei test di conferma, era di competenza del sistema sanitario regionale. Questo ha portato in alcuni casi a un blocco dell’implementazione dei programmi di screening neonatali, giustificato dalla mancanza di fondi regionali. È possibile che, nella attesa del decreto attuativo della legge, il decreto del Ministro della Salute del novembre 2016 consenta di guadagnare tempo e probabilmente di recuperare circa 25 milioni di euro stanziati con le leggi di stabilità e mai utilizzati (anni 2014-2016). Potrebbe però esserci una criticità: la forma sperimentale dell’implementazione non implica l’obbligatorietà. Personalmente", conclude La Marca,"continuo a sperare che questo obiettivo venga centrato pienamente, data l’importanza dello screening neonatale sia per il paziente (in termini di salute), sia per la società (in termini di risparmi di risorse).”