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Immagine del fegato e del virus dell'epatite
Maria Rosa Valetto

Immagine del fegato e del virus dell'epatite

Questa è la storia di un bambino nato con un'infezione del virus dell'epatite C (HCV) trasmessagli dalla madre. Una storia con inizio “da manuale” e con conclusioni rivoluzionarie, tanto da trovare spazio sulle pagine di Lancet (clicca qui per leggere l'articolo).

Le prime puntate.
Al terzo mese di vita la quantità (carica) di RNA virale nel sangue del piccolo paziente è elevata e tale si conferma a distanza di 6 mesi. In più sale anche la transaminasi ALT, a segnalare l'inizio di una sofferenza del fegato. A poco più di 5 anni, il virus sparisce. In altre parole, il bambino va incontro alla clearance spontanea del virus: l'RNA non risulta dosabile in due controlli successivi a distanza di un semestre. Nello stesso tempo la transaminasi si normalizza e persistono gli anticorpi specifici anti HCV.
Quanto basta per stabilire, in ossequio alle linee guida, che l'infezione si è risolta grazie alla capacità di reazione immunitaria del piccolo.
Fin qui tutto regolare. Infatti, la trasmissione verticale (materno-fetale) – che è la principale causa di trasmissione del virus in età pediatrica – si riscontra nel 5-10% dei neonati con mamma infetta. In questo sottogruppo che, sempre secondo le indicazioni delle linee guida, raramente viene trattato ma sempre è seguito nel tempo, la clearance spontanea si verifica in circa un caso su cinque. Negli altri la malattia diventa cronica.

Ma a questo punto intervengono eventi inattesi e non scontati.
Il bambino ha 8 anni compiuti e sta bene, quando il virus si ripresenta: l'RNA è di nuovo dosabile e anche la transaminasi risale. Questo fenomeno, mai descritto in precedenza, si coglie perché al Meyer è in corso uno studio osservazionale prospettico che va oltre gli standard, come illustra il pediatra Giuseppe Indolfi: “Abbiamo seguito nel tempo 198 pazienti pediatrici con infezione da virus dell'epatite C. Ma non ci siamo accontentati di seguire le indicazioni delle linee guida e abbiamo ripetuto i controlli ogni 6 mesi, anche nei 35 casi con clearance virale. Grazie alle indagini aggiuntive abbiamo osservato uno scenario prima mai descritto.” Lo specialista sottolinea: “Siamo in una fase storica in cui la disponibilità di farmaci efficaci per trattare l'epatite C carica questo dato di una particolare valenza. Questo caso pediatrico è candidato a ricevere una terapia, ma per trattarlo è necessario diagnosticare la ripresa di malattia.”

Come spiegare la viremia dopo la clearance?
“Delle due l'una: o il test diagnostico non è affidabile o non conosciamo del tutto il comportamento della malattia. La prima ipotesi è debole, dal momento che abbiamo utilizzato la metodica di dosaggio dell'RNA più sensibile di cui si dispone al momento, basata sulla tecnica di biologia molecolare denominata reazione polimerasica a catena (PCR). Circa la malattia, è probabile che il virus si sia rifugiato nei cosiddetti santuari – il fegato prima di tutto ma anche la tiroide o il midollo osseo – per poi riattivarsi con maggiore aggressività. Qualche punto interrogativo però resta, perché in questo bambino non si sono verificate le condizioni che più frequentemente sostengono una ripresa di malattia.” Il rigore metodologico con cui è stata condotta la sperimentazione permette infatti di escludere l'ipotesi di una nuova infezione. Non c'è storia di esposizione individuale o familiare a procedure chirurgiche, trasfusioni o di comportamenti a rischio; perfino l'epatite C della mamma si è negativizzata dopo il trattamento farmacologico. Ma soprattutto il sequenziamento del genoma del virus isolato nel bambino nei primi mesi di vita e all'età di 8 anni mostra un’elevata affinità, dunque si tratta dello steso sierotipo 2a, andato incontro a mutazioni nell'organismo dell'ospite, come atteso.
“Una cosa è certa” prosegue Indolfi “questo caso, mette in discussione le linee guida e ne mostra la fallacia nell'individuare la persistenza dell'infezione. Probabilmente la clearance virale protratta per 6 mesi è un criterio diagnostico inadeguato. Bisogna verifica su coorti ampie di adulti e bambini con guarigione decretata, se e quanti hanno una situazione analoga a quella del nostro piccolo paziente. Oggi, tutti questi pazienti possono e devono ricevere una cura, una volta modificati i criteri diagnostici condivisi a livello internazionale.” Si tratta ovviamente di un progetto impegnativo, lungo e costoso, ma con ricadute rilevanti sulle conoscenze e sulla pratica clinica. Partendo da un caso si può individuare una popolazione, di dimensioni per ora ignote, sottodiagnosticata e sottotrattata.
Lo studio del Meyer apre un'altra prospettiva, più avveniristica ma non meno affascinante, che attiene all'ambito della precision medicine: “Questi risultati ci suggeriscono di avviare un ulteriore progetto. Speriamo di caratterizzare il virus, la sua aggressività, sulla base delle mutazioni identificate nel singolo paziente. È una possibilità di approfondire la conoscenza del virus dell'epatite C, un agente ancora misterioso perché sfuggente, soggetto a frequenti mutazioni che, tra l'altro, rendono difficile lo sviluppo del vaccino.”